대한의학회 건강정보 인증 신청서
1. 신청자
기 관 명		사업자등록번호
주 소	우편번호
2. 실무담당자
성 명		부 서 명
전 화		휴대전화
팩 스		이 메 일
3. 건강정보 참고사항
목 록
내 용
대 상 자
출 처
관리방식
갱신주기
제공방식
위와 같이 『대한의학회 건강정보 심의인증 규정』 제6조에 따라 건강정보 심의인증을 신청합니다. 신청자(기관명) (인) 대한의학회 건강정보심의위원장 귀하

※ 대한의학회 건강정보 인증 신청서 작성요령

1. 신청자

건강정보 인증을 신청하는 기관의 명칭, 사업자등록번호, 주소(우편번호 포함)를 기재합니다.

2. 실무담당자

건강정보 인증을 신청하는 기관의 실무담당자 성명, 부서명, 전화, 휴대전화, 팩스, 이메일을 기재합니다.

3. 건강정보 참고사항(인증을 받고자 신청한 건강정보를 대상으로 작성합니다.)

1) 목록 : 건강정보명을 기재합니다.

2) 내용 : 건강정보의 내용을 별도로 첨부하여 제출합니다.(hwp, doc 파일)

3) 대상자 : 건강정보의 이용 대상을 구체적으로 기재합니다.(예 : 천식환자, 의료인 등)

4) 출처 : 건강정보 집필에 참고한 자료를 기재합니다.

5) 관리방식 : 건강정보를 관리의 주체를 기재합니다.

(예 : 기관의 해당부서, 건강정보 작성 및 관리의 구성원 등)

6) 갱신주기 : 건강정보의 업데이트 주기를 기재합니다.

7) 제공방식 : 건강정보를 공개하는 방식을 기재합니다.(예 : 웹사이트, 브로셔 등)

※ 건강정보 참고사항은 별지로 작성하여 제출할 수 있습니다.